A atuação da terapia ocupacional em Traumato-ortopedia, enfatizando as intervenções em casos de amputações e fraturas

1. AMPUTAÇÃO

Amputação é uma palavra que deriva do latim, com o seguinte significado: ambi= em volta de; e putatio= podar/retirar. Podemos definir amputação como sendo a retirada, normalmente cirúrgica, total ou parcial de um membro (EGGERS, V, 2009).
Amputação talvez tenha sido um dos primeiros tipos de cirurgia na história da Medicina. Nas guerras, os membros eram amputados sem anestesia, de forma cruenta, na tentativa muitas vezes frustrada de salvar a vida desses pacientes. De algum modo, a visão desse impacto causado pelas primeiras amputações remete sinônimo de mutilações. Hoje, a amputação pode representar a única possibilidade de a pessoa reassumir suas atividades e de levar vida absolutamente normal (GUEDES, M., 2010).
A amputação, geralmente é provocada por problemas vasculares, traumatismo, diabetes Melitos, tumores, deformidade congênitas, queimaduras ou infecções como osteomileite. A maior parte das amputações no Brasil não se deve a acidentes como poderia se imaginar, sua maior causa é uma doença previsível e tratável. O número é oficial, e segundo o Ministério da Saúde, 70% das cirurgias para retirada de membros no Brasil são por causa do diabetes. São 55 mil amputações por ano no Brasil de pacientes diabéticos (GLOBO NOTÍCIAS, 2010).
Segundo Couto (2010), os níveis de amputação devem preservar ao máximo a função existente, sempre levando em consideração o estado da pele, a circulação arterial e venosa, ausência de edema significativo, potencial de cicatrização, o grau de função muscular, a presença de terminações nervosas e protetização do coto mais funcional.
Os níveis de amputação para os membros superiores e inferiores recebem diferentes denominações, e podem ser classificadas em:
Níveis de amputação dos membros superiores
• Desarticulações Escapular: geralmente decorrentes de tumores.
• Desarticulações do Ombro: Retirada do úmero. Sem presença de coto ósseo.
• Amputações parciais do braço. Nível proximal, médio e distal.
• Desarticulação do cotovelo;
• Amputações parciais do antebraço. Nível proximal, médio e distal.
• Desarticulações radiocárpicas ou desarticulação do punho: Preserva prono supinação.
• Amputações transcarpais: Difícil colocação de próteses.
• Amputações transmetacarpiana ou carpo metacárpica: Sem uso funcional.
• Amputações interfalangeanas: preservação do máximo de pontencial.
Níveis de amputações de membros inferiores:
• Interfalangeana: decorrentes de processos traumáticos e vasculares, Sem alterações no equilíbrio e deambulação.
• Metatarsofalangeana:Poucas perturbações na marcha. Presença de impulsão. Pode causar ulcerações quando nos artelhos sobrecarga nos metatarsos.
• Lysfranc: Desarticulação entre os metatarsos com o cubóide e cuneiforme.
• Choppart: Desarticulação entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo.
• Syme: Secção nas porções distais da tíbia e fíbula.
• Pirogoff: ligação entre a tíbia e o calcâneo.
• Boyd: similar a de pirogoff( corte horizontal no calcâneo).
• Transtibial: Terço médio, proximal e distal. Produz tendências a deformidades, devido cortes em tendões.
• Desarticulação do joelho: É importante preservar a patela. Difícil manutenção dos centros de movimento.
• Amputação transfemural: Podem apresentar deformidades devido desequilíbrio muscular( secção de músculos adutores, integridade do glúteo médio, e encurtamento do músculo Ílio psoas).
• Desarticulação do quadril e sacróilíaca: Retirada da cabeça femural; Sem coto ósseo.
De acordo com Araújo (2010) as principais complicações pós amputação interferem na recuperação, reabilitação e protetização do coto. Estas complicações podem envolver a deiscência de sutura (abertura da ferida operatória, antes da cicatrização), retração cicatricial da ferida operatória (cicatrização da ferida operatória, de forma anormal, deixando imagem em “baixo-relevo”), hipertrofia cicatricial (conhecida como quelóides, é a cicatrização da ferida operatória em “alto relevo”), inflamação ou infecção no coto, edema no coto, formação de neuroma (tumoração benigna que se forma sobre a extremidade distal da estrutura do nervo periférico que é amputado, podendo ser sintomático e assintomático) e formação de espícula óssea (aparecimento/crescimento anormal de uma calcificação na extremidade de um osso amputado).
A dor fantasma compreende um indefinido e incomparável fenômeno sensorial referente ao membro amputado, diminuindo de intensidade gradativamente após meses ou anos. Embora seja conhecida a sintomatologia das seqüelas neurológicas pós-amputatórias, o mecanismo da dor fantasma e fenômenos relatados são ainda hipotéticos. A delimitação clínica da dor fantasma é dificultada por diferenças no limiar da dor e na sua tolerância de um amputado para outro, soma-se a isso ainda o modo como as sensações dolorosas são relembradas e descritas (CAMPOS, S., 2005).
Dor no coto da amputação e dor pré-amputação são distintas de dor fantasma propriamente dita. Pesquisas mostram que 57% dos pacientes sofrem a dor do coto imediatamente após a amputação. No início do período pós-operatório a dor do coto é comumente associada a agulhadas, características que gradualmente mudam para uma dor maior, do tipo esmagamento. Há também sensação de queimação do coto que pode ser iniciada por toque de luz e se igualmente caracterizar como a síndrome da dor do coto. Em casos mais tardios o coto pode aparecer atrofiado, frio, cianótico e suado. Movimentos espontâneos denominados coréia do coto são movimentos duramente visíveis como contrações musculares súbitas e involuntária que também estão associados a dor fantasma (idem, 2005).
A mesma autora enfatiza que apesar da dor fantasma e do coto serem mais freqüente em pacientes com a patologia do coto do que em pacientes sem patologia encontrada, ela pode ocorrer em pacientes com cotos perfeitamente curados. Isto significa ou que as condições periféricas não são o único fator responsável pela dor.
A amputação é a perda de uma parte do “EU”, em que a imagem corporal fica comprometida e profundamente alterada. Esta alteração produz uma desvantagem física permanente, provocando muitas vezes alterações das necessidades fisiológicas, psicológicas e sociais (EGGERS, V, 2009).
O grande impacto psicológico da perda de um membro é evidente e vários distúrbios emocionais surgem na adaptação física e social. Depressão, amargura, pena de si mesmo estão várias vezes presentes em pacientes amputados, sobretudo os que apresentam dores fantasmas. É evidente que distúrbios emocionais podem engatilhar e agravar a dor. Os aspectos motivacionais e afetivos de qualquer síndrome de dor crônica dificultam claro, a determinar se desordens emocionais são manifestações da dor ou determinantes etiológicos (CAMPOS, S., 2005).

2. FRATURA
Considera-se como fratura a ruptura de um osso parcial ou total, provocada por um traumatismo direto, quedas, contração muscular brusca ou movimentos de rotação em práticas esportistas. As fraturas são mais suscetíveis em pessoas que sofrem de osteoporose, e em ossos afetados por tumores elas são denomidas fraturas patológicas e podem ocorrem após traumas mínimos ou até mesmo espontaneamente (GUIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA, 2008).
O mesmo guia (2008) classifica as fraturas em dois grupos principais: as fechadas (simples), são fraturas ao longo do osso em que a pele permanece intacta; e as abertas (expostas), são fraturas composta envolvendo abertura da pele causada pelo próprio ferimento ou internamente pelo osso fraturado. As fraturas abertas são mais graves por causa do risco de infecção e de lesões dos nervos e vasos sanguíneos.
Dalbem (2009) refere que as fraturas abertas ou fechadas pordem ser classificadas quanto à sua forma e aspecto. Podendo ser:
• Fratura transversal: fratura que ocorre em linha reta e pode afetar mais de dois ossos. Mais comum em ossos longos, e causada normalmente por impactos diretos.
• Fratura em espiral: Também denominada fratura oblíqua. Ocorre em linha parecida com “redemoinho no osso”, ou em obliquidade. Mais comum em ossos longos, e causada por um subido movimento de rotação.
• Fratura em galho verde: Fratura tipo “dobramento”. Elas ocorrem somente em crianças jovens porque os ossos ainda não estão completamente rígidos.
• Fratura cominutiva: Ocorrência de fragmentação do osso, o que aumenta a probabilidade de lesão dos tecidos moles adjacentes. Geralmente, causadas por impactos diretos.
• Fratura por avulsão: Quando uma parte do osso é desviada por um tendão, o feixe fibroso que liga o músculo ao osso. Ocorre, em geral, por um torção súbita.
• Fratura por compressão: Ocorre quando um osso esponjoso é esmagado. Frequentemente causada pela osteoporose.
Os sintomas dependem do tipo de fratura, e podem incluir: Dor no local, Inchaço, limitação de movimento, adormecimento ou formigamento, mudança na coloração local da pele (vermelhidão), forma ou posição anormal de um osso ou articulação. Inchaço, dor intensa, palidez facial, ausência de pulso, sensação de crepitação ou estalido causada pelo atrito das extremidades do osso durante o movimento e edema (DALBEM, F. 2009). Em uma fratura exposta, acrescentam-se lesões cutâneas, hemorragias e osso exposto (GUIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA, 2008).
Ao nos referimos a uma fratura, pensamos inicialmente em uma lesão caracterizada pela perda da continuidade de um segmento ósseo. Mas ao analisarmos a lesão mais profundamente, percebemos que, na verdade, a fratura deveria denominar-se complexo fraturário, pois ela é a combinação das lesões de partes moles locais e da lesão óssea propriamente dita (PASCHOAL, F.M., 2002).
Na evolução de uma fratura, há uma alteração circulatória local e um processo de inflamatório, que, associado à dor e sua ação reflexa imobilizante, assim como perda da própria função esquelética, levam à chamada doença fraturaria. Esta é, portanto, um estado clínico, que se manifesta por edema crônico, atrofia de partes moles e atrofia óssea. O edema induz fibrose intermuscular e atrofia muscular. A fibrose leva a aderência dos músculos ao osso, à fascia e a cápsula articular, que são responsáveis pela rigidez articular causa uma nutrição ineficiente das células cartilaginosas da superfície articular, causando lesões articulares muitas vezes irreversíveis (idem, 2002).

3. ATUAÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL NAS AMPUTAÇÕES E FRATURAS
Embora certas características clínicas possam ser aguardadas na evolução de uma determinada fratura ou cirurgia de amputação, elas aparecem em graus diferentes em cada paciente e, estão relacionadas com a idade, família, profissão, lazer e reações psicológicas do indivíduo. Todas as características devem ser levadas em consideração no planejamento do programa de tratamento e na avaliação do progresso, de modo que as intervenções apropriadas possam ser introduzidas (FILHO, B.J.R., 2010).

3.1. Processo de avaliação em Traumato-ortopedia
A avaliação é um processo dinâmico que está intimamente ligado com os estágios de recuperação e/ou cicatrização. Mesmo que não seja possível, no início do programa de tratamento, assumir as funções cotidiana em sua totalidade, a cultura e o estilo de vida do paciente permeiam as escolhas dos recursos a serem utilizados e servem de objetivos na elaboração do plano terapêutico. Com o uso de instrumentos de avaliação específicos, acrescidos da observação das habilidades inerentes, das atividades ocupacionais e das funções que o indivíduo consegue ou não realizar, pode- se observar como o paciente está respondendo ao tratamento proposto e, dessa forma, avançar ou efetuar mudanças na conduta (DE CARLO, M.; LUZO, M., 2004).
As lesões de partes moles são tão importantes na avaliação, tratamento e prognóstico da cura da fratura e cicatrização do coto em uma amputação quanto as lesões ósseas, pois elas representam o importante fator da vascularização e, em última análise, o fator biológico da cura (PASCHOAL, F.M., 2002).
Em acréscimo à avaliação física após uma fratura ou amputação, o terapeuta ocupacional deve pensar em preservar função da mente do paciente, já que a atitude mental deste para com sua lesão determina em considerável extensão o grau em que ele irá se recuperar da mesma (TERAPIAS COMPLEMENTARES, 2008).

3.2. Principais técnicas e objetivos da terapia ocupacional em Traumato-ortopedia, enfatizando os casos de amputação e fratura
A intervenção efetiva da terapia ocupacional envolve não só a preparação física e psicológica do indivíduo para a comunidade, mas também a preparação da comunidade para o indivíduo (NAPOLI, J.P., 2006).
De modo geral, os objetivos da terapia ocupacional em traumatologia referem- se à prevenção de deformidades, ao treino da independência nas atividades de vida diária, à promoção da analgesia, ao controle do edema, ao ganho de movimento e força, ao manuseio da cicatriz, à reeducação sensitiva e à confecção de órteses e próteses e/ou adaptações (DE CARLO, M.; LUZO, M., 2004).
Após a retirada dos pontos cirúrgicos e a ferida operatória de uma amputação estiver cicatrizada, o terapeuta ocupacional pode iniciar o enfaixamento do coto, com faixa elástica própria para esta finalidade, ou o uso de soquete (encaixe) provisório, porque ambos terão o objetivo de reduzir o edema e melhorar o formato do coto (reduzindo o diâmetro) e preparar o coto para o soquete definitivo. O enfaixamento é sempre feito começando da parte distal para a proximal do coto, com pressão mediana (ARAÚJO, D.P., 2005)
Ao iniciar estes procedimentos, nos primeiros 7-10 dias deve-se orientar a retirada da faixa elástica ou o soquete de hora em hora, observando o coto, espaçando de 10-20 minutos para enfaixá-lo novamente, e repetir o procedimento sempre que sentir desconforto, que é normal nos primeiros dias. E reforçar a orientação de que o ideal é dormir com a faixa ou soquete, ou meia, durante a noite (idem, 2005).
No tratamento de fraturas, o terapeuta ocupacional deve ser cuidadoso para evitar o retardo do reparo ou levar à pseudo-artrose. Assim, é essencial que os princípios das fraturas salientados anteriormente para certificar-se da necessidade de qualquer precaução em particular. O terapeuta deve estar alerta para as possíveis complicações e relatar qualquer sinal indesejável ou sintomas (TERAPIAS COMPLEMENTARES, 2008).
O edema excessivo e persistente dos tecidos moles produz aderência, portanto deve ser minimizado ou evitado pela elevação adequada do membro fraturado durante a fase de consolidação da fratura, bem como a melhoria do retorno venoso através de exercícios ativos de todos os músculos regionais. Músculos que não são usados exibem rapidamente atrofia por desuso, que podem ser prevenidas através de exercícios ativos isométricos dos músculos que controlam as articulações imobilizadas e exercícios ativos dinâmicos isotônicos de todos os outros músculos do membro, ou troncos. Todas as articulações que não estão imobilizadas pelo tratamento da fratura devem ser diariamente mobilizadas em todos os graus de movimento pelo paciente (idem, 2008).
De acordo com a mesma coleção, os objetivos de tratamento terapêutico ocupacional nas fraturas podem ser divididos em: tratamento durante a imobilização e tratamento após a remoção do aparelho de fixação.
Os objetivos durante o período de imobilização do osso fraturado são: Redução do edema; Alivio da dor; Manutenção da circulação na área; Manutenção do máximo de função permitida pela fixação; Orientação do paciente quanto ao uso e cuidado de dispositivos especiais.
Os objetivos do tratamento após a retirada do aparelho de fixação do osso fraturado incluem ainda: reobtenção da potência muscular total, reeducação da função total e restauração de uma função ótima, incluindo função muscular por contrações ativas e arco de movimento máximo.
Após o período de imobilização externa da fratura, os exercícios ativos devem ser continuados, até mesmo mais vigorosamente, até que a força muscular normal e a mobilidade articular tenham sidos recuperados. Se necessário o paciente deve ser retreinado nas atividades de vida diária e da profissão, através de terapia ocupacional supervisionada. Além disso, após um período de afastamento do trabalho, a condição geral do paciente se encontra deteriorada e ele pode precisar iniciar um programa de condicionamento físico geral antes de retornar ao trabalho; isto é com freqüência melhor elaborado num centro de reabilitação, juntamente com outros profissionais da área (TERAPIAS COMPLEMENTARES, 2008).

3.3. Intervenção na amputação e fratura no processo de internação hospitalar
Entre as inúmeras áreas de ação do Terapeuta Ocupacional, uma das que mais vêm se ampliando é, sem dúvida, a que se relaciona ao atendimento durante a fase de hospitalização. Hoje encontramos o Terapeuta Ocupacional em diversas clínicas do hospital geral e, entre elas, encontramos a clínica traumatológica e ortopédica, tanto com adultos como com crianças, como um potencial espaço para o desenvolvimento das ações da Terapia Ocupacional (CREFITO 2, 2010).
De acordo com o conselho citado anteriormente, as ações da Terapia Ocupacional em Traumato-ortopedia variarão com as seqüelas, o tipo de trauma, problema ortopédico, deformidade congênita, abordagem médica realizada ou a se realizar, estado geral do paciente, entre outros.
Ao trabalhar com indivíduos hospitalizados, deve-se desenvolver uma avaliação rápida e objetiva, uma vez que o paciente tem, em geral, um curto período de internação, se fazendo necessário, muitas vezes, avaliar, atender, orientar e encaminhar em um único contato. Torna-se vital ao processo terapêutico, a orientação do paciente quanto à sua situação geral – quadro, cirurgias, cuidados pré e pós-operatórios, possíveis dificuldades encontradas após a cirurgia e formas de contorná-las (CREFITO 2, 2010).
Através do uso de atividades terapêuticas é possível fomentar a discussão e o processo de criação, abrindo espaços internos para elaboração de novas perspectivas, não só com relação ao tratamento, ao ciclo de atendimentos, à invasão constante em sua privacidade, mas principalmente no que diz respeito ao seu reconhecimento e fortalecimento psíquico (idem, 2010).
O uso de atividades expressivas com os pacientes com seqüelas físicas tem caráter de grande relevância, uma vez que cada pessoa vivencia o processo de adoecimento e perda de forma particular e única. O trabalho de possibilitar e potencializar esse tipo de atividade facilita o empenho do indivíduo em todo o seu processo terapêutico, promovendo melhor desempenho do mesmo em todos os seus espaços de ação (idem, 2010).
O desenvolvimento de atividades, sejam elas de base expressiva, recreativa, de vida diária ou prática, pode ser individual ou em grupo. O uso de atividades grupais favorece o esclarecimento de dúvidas, o contato com variadas formas de olhar, sentir e viver os problemas, o estabelecimento de grandes relações de ajuda e a descoberta de possibilidades e potenciais até então desconhecidos (idem, 2010).
É importante salientar que um indivíduo com algum trauma físico em um contexto hospitalar vivencia, a todo o momento, novas situações, gerando emoções, dúvidas, alegrias, medos e raivas, sentimentos esses que necessitam de um espaço para se fazerem materializados, e só assim reformulados e elaborados. Muitas vezes o indivíduo apresenta comportamentos interferentes e difíceis, que podem ser acentuados em resposta à sobrecarga que a situação de doença acarreta (idem, 2010).

4. CONCLUSÃO
Ao se desenvolver trabalho terapêutico ocupacional com indivíduos que apresentem disfunções físicas, é necessário ter o cuidado de não compartimentar o sujeito, visualizando somente a área lesada, o segmento a ser tratado; mas atuando holisticamente, entendendo que esse sujeito faz parte de uma história, e que é a todo tempo atravessado por questões sociais, religiosas, educacionais e emocionais.
O sucesso do tratamento de Terapia Ocupacional junto a pacientes com comprometimento traumato-ortopédico depende de uma abordagem individualizada, de avaliações e reavaliações sucessivas cujo intuito é adequar o programa ao novo estágio de recuperação. Médico, paciente e terapeuta ocupacional devem ser parceiros no planejamento desse programa, se necessário, reavaliando-o e modificando-o constantemente (DE CARLO, M.; LUZO, M., 2004).








5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ARAÚJO, D.P. Amputação: parte II. Brasil, 2010. Disponível em: http://www.proreabilitacao.com.br/pdfs/guia_pratico.pdf

CAMPOS, S. Sintomas da dor do membro fantasma. Brasil, 2005. Disponível em: http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/15706

COUTO, R.C. Níveis de amputação. Brasil, 2010. Disponível em: http://fisiofal.files.wordpress.com/2010/02/niveis.ppt

CREFITO 2. Terapia ocupacional em traumato-ortopedia. Brasil, 2010. Disponível em: http://www.crefito2.org.br/Revista17/index.html

DALBEM, F. Fraturas. Brasil, 2009. Disponível em: http://www.idmed.com.br/Sa%C3%BAde/Sa%C3%BAde-de-A-Z/fraturas.html

EGGERS, V. História das amputações. Brasil, 2010. Disponível em: http://www.deficienteciente.com.br/2009/08/historia-das-amputacoes_631.html#ixzz0rtD6YqGY

FAUSTINO, L. N. Fraturas. Brasil, 2010. Disponível em: http://www.artigonal.com/saude-artigos/fraturas-971534.html

FILHO, B.J.R. Fraturas expostas. Brasil, 2010. Disponível em: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/fratura_exposta.htm

GLOBO NOTÍCIAS. Diabetes é a maior causa de amputações no Brasil. Bom dia Brasil, 2010. Disponível em: http://g1.globo.com/bom-dia-brasil/noticia/2010/05/diabetes-e-maior-causa-de-amputacoes-no-brasil.html

GUEDES, M. Amputações. Brasil, 2010. Disponível em: http://www.drauziovarella.com.br/ExibirConteudo/5289/amputacoes

GUIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA. Organismo e as doenças. São Paulo: Abril, 2008. (Guia Veja de medicina e saúde; v. 10).

NAPOLI, J. P. Amputação de Membro no Indivíduo Idoso. Brasil, 2006.Disponível em: http://www.portaldafisioterapia.com/?pg=noticia&id=905
PASCHOAL, F.M. Curso de medicina: ortopedia e traumatologia. UFPA, 2002. Disponível em: http://www.cultura.ufpa.br/ortraum/tratamento_cirurgico_das_fratura.htm
TERAPIAS COMPLEMENTARES. Doenças e tratamentos. São Paulo: Abril, 2008. (Guia Veja de medicina e Saúde; v. 19.).